相談者

• お名前 ＊

• 姓：

  名：

• フリガナ ＊

• セイ：

  メイ：

• 年齢 ＊
• 歳
• 性別 ＊

• 男性　 女性

• 患者との関係 ＊

• 患者本人　 本人との関係

• 住所 ＊

• 〒 -

  都道府県市区町村

  ビル名など

• 電話番号 ＊
• - -
• FAX
• - -
• メールアドレス ＊
• メールアドレス確認 ＊
• 被害を発生させたと思われる医療機関はどこですか。 ＊
• 名称： 所在地：〒 診療科： 担当医師名：
• 医療機関での治療の経過

• 例えば、下記の様なことをご記入ください。
  ・いつ、どの様な薬を飲みましたか。
  ・いつ、どの様な注射をされましたか。
  ・いつ、どの様な手術をされましたか。
  ・それらの措置をとるとき医師はどの様に説明していましたか。
  ・その結果、身体の具合はどうなりましたか。

• 被害の現状はどうですか。

• 例えば、下記の様なことをご記入ください。
  ・死亡年月日
  ・病状、現在通院中か否か
  ・通院頻度は。

• あなたが、これまでの経過で一番問題だと思われていることは何ですか。